Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3

Reg. č. o/020/228

Cytomegalovirová infekce

Autor: 		Doc. MUDr. Václav Dostál
Spoluautoři: 	MUDr. Stanislav Plíšek, PhD.
		Prof. MUDr. Jiří Horáček, CSc.

Gesce:	odborná společnost infekčního lékařství

Oponenti:	MUDr. Dalibor Sedláček, CSc.
MUDr. Igor Karen

Diagnostický a léčebný  postup u cytomegalovirové infekce
I. 
Charakteristika
Celosvětově rozšířená virová infekce, obvykle subklinická, postihující děti i dospělé. Klinicky zjevné onemocnění vyvolává zřídka; s vyjímkou jedinců s imunodeficiencí, u kterých může způsobit závažný průběh onemocnění. 
Hlavní epidemiologické charakteristiky
Lidský cytomegalovirus (HCMV) má stejné vlastnosti jako ostatní herpetické viry. Po primoinfekci, která se pouze ve 2-5 % klinicky manifestuje, virus v organismu perzistuje. Virus je ubikvitérní, přenáší se horizontálně přímým kontaktem, včetně sexuálního či sekrety; vertikálně z matky na dítě intrauterinně, během porodu i po porodu mateřským mlékem. Jednoznačně identifikovatelným zdrojem a vektorem cytomegaloviru /CMV/ jsou transfúze krve a krevních derivátů. Promořenost světové populace kolísá od 40% do 100%, procento infikovaných osob stoupá s věkem. Rovněž nizká socioekonomická úroveň a vyšší hustota obyvatelstva je spojena se stoupající incidencí a prevalencí infekce. Běžná hygienická opatření podstatně snižují riziko přenosu infekce.
Podstata strukturálních a funkčních změn
Na patogenezi infekce CMV se pohlíží jako na lytickou virovou infekci, která vede k selhání imunity hostitele projevující se ztrátou kontroly nad replikací viru. Vztah CMV k jakémukoli tumoru  nebyl prokázán na rozdíl od jiných herpetických virů.  Dle patologicko-anatomických nálezů lze prokázat u vnímavého jedince infekci CMV téměř ve všech orgánech. Histologické nálezy prokazují cytomegalické buňky s intranukleárními inkluzemi.

II. 
Klinický obraz onemocnění a postup při poskytování péče
Klinicky se cytomegalovirová infekce  nejčastěji projevuje u novorozenců a u imunokompromitovaných nemocných.   
Infekce CMV v graviditě. Až u 40% žen s primární infekcí v graviditě může dojít k přenosu infekce na plod, a to v jakékoli fázi gravidity. Desítky procent infikovaných žen vylučují CMV v mléce, vzácně v kolostru. Je-li CMV izolován z mléka, je riziko přenosu na dítě vysoké. Infekce CMV je vedoucí příčinou intrauterinních infekcí s incidencí kongenitální infekce 0,5-2% z živě narozených dětí. CMV infekce vyvolává multiorgánové postižení s následujícími klinickými projevy – hepatosplenomegalií, protrahovaným novorozeneckým ikterem, trombocytopenickou purpurou, mikrocefalií, poškozením mozku včetně intracerebrálních kalcifikací, chorioretinitidou, mentální retardací, zpomalením  růstu a vzácně intersticiální pneumonií z aspirace cervikovaginálního sekretu. Dítě s podezřením z kongenitální infekce  je sledováno pediatrem, event. infektologem. Těhotné ženě s primární infekcí CMV se doporučuje přerušení gravidity.
Infekce CMV u jedinců s transplantací. Všechny velké transplantace jsou spojeny se zvýšeným rizikem CMV infekce. Nejvýznamnějším zdrojem infekce pro většinu nemocných je transplantovaný orgán nebo transfundovaná krev. Může se však uplatnit i sekundární infekce po aktivaci latentního viru u kteréhokoli séropozitivního jedince. Nejčastěji dochází v posttransplantačním období k febrilnímu stavu, leukopenii a lehké manifestaci jaterní dysfunkce. Pneumonie CMV etiologie se u jedinců po transplantaci vyznačuje vysokou mortalitou, infekce CNS je vzácná. Sledování těchto jedinců na specializovaných pracovištích /transplantační centra, infekční kliniky či krajská oddělení/ je nezbytné.
Infekce CMV u nemocných s AIDS. Infekce CMV je nejčastější virovou oportunní infekcí u nemocných s AIDS. Riziko závažného onemocnění stoupá při poklesu CD4 buněk pod 100/mm3. CMV retinitida  je nejobvyklejší formou u těchto nemocných. Z postižení CNS je poměrně častá polyradikulopatie, z ostatních projevů bolestivá periferní neuropatie. Postižení GIT  CMV infekcí u jedinců s AIDS se může projevit bolestmi a obtížemi při polykání způsobenými ulceracemi ve stěně jícnu nebo profúzními průjmy na podkladě CMV kolitidy. CMV infekce může vyvolat i akutní pankreatitidu a cholecystitidu. Nemocní s infekcí HIV/AIDS jsou sledováni v AIDS centrech ve fakultních a krajských nemocnicích.
Cytomegalovirová mononukleóza. Primární infekce CMV u imunokompetentního jedince může vyvolat syndrom infekční mononukleózy projevující se febrilním stavem, lymfadenopatií a v KO relativní lymfocytózou s atypickými lymfocyty. Od infekční mononukleózy způsobené EBV odlišuje infekci CMV absence povlaků na tonzilách a nepřítomnost heterofilních protilátek. Průvodním projevem CMV mononukleózy je hepatitida, jen vzácně symptomatická. Léčba těchto nemocných je symptomatická, doporučuje se sledování v hepatální poradně.
Méně obvyklé klinické obrazy. Popisují se spíše jako komplikace cytomegalovirové mononukleózy: intersticiální pneumonie, syndrom Guillain-Barré, meningoencefalitida, myokarditida a kožní projevy vzhledu rubeoliformního exantému. Trombocytopenie a hemolytická  anemie doprovázejí kongenitální infekci CMV a vzácně CMV mononukleózu.
Diagnóza a diferenciálně diagnostický postup
Vzhledem k perzistenci viru a možnosti jeho aktivace je etiologické určení z klinického obrazu prakticky nemožné a musí být vždy korelováno s virologickým laboratorním nálezem. Na onemocnění pomýšlíme při patologických nálezech u novorozence a v pozdějším věku především u déletrvající horečky neznámého původu, zejména u jedinců s imunodeficiencí. Při podezření z CMV infekce u dosud zdravého jedince je třeba provést základní diferenciální diagnostiku febrilního stavu. Pokud na základě výsledků trvá podezření z infekčního onemocnění nebo přetrvává febrilní stav bez uspokojivého vysvětlení několik dnů, je třeba nemocného doporučit k observaci a dalšímu vyšetření na lůžko nejlépe infekčního oddělení či kliniky. Bez prodlení je třeba doporučit k hospitalizaci  nemocného s podezřením na CMV infekci při existenci základního onemocnění nebo při známé imunodeficienci. Při kongenitální infekci je nutno především odlišit toxoplazmózu a lues, u získané infekce infekční mononukleózu a virovou hepatitidu. 
	Laboratorní diagnostika se opírá o přímý průkaz izolací viru či detekcí antigenu nebo nukleové kyseliny ve vzorcích odebraných z cílových orgánů a o metody nepřímé - sérologii. Nejcitlivější metodou přímého průkazu je detekce CMV DNA . Sérologickými metodami se určují protilátky v krevním séru (plasmě) a v likvoru  ve třídě IgM, IgG a IgA. Přítomnost protilátek ve třídě IgM a IgA svědčí pro akutně  probíhající infekci. Imunoglobuliny ve třídě G jsou ukazatelem proběhlé infekce, přetrvávají v organismu celoživotně, i když mohou kolísat. Interpretace těchto nálezů má svá úskalí vzhledem k možnosti přetrvávání tvorby IgM  protilátek. V současné době se ve většině laboratoří používají dostatečně citlivé metody - ELISA a nepřímá imunofluorescence. Při diskrepanci mezi laboratorními výsledky a  klinickým nálezem doporučujeme konzultovat příslušného specialistu. 
Léčebný postup
Léčba imunokompetentních jedinců je symptomatická. Léčbu nemocných s imunodeficiencí je třeba svěřit do rukou specialistů infekčních, pediatrických, onkologických a transplantačních oddělení. Existují terapeutické možnosti i chemoprofylaxe ve formě antivirových přípravků /ganciclovir, foscarnet, cidofovir/ a hyperimunních globulinů. Není však dosud stanoven standardní léčebný postup pro kongenitální CMV infekci. 
Ošetřovatelská péče
Poskytuje se standardním způsobem dle orgánového postižení. Je třeba upozornit ošetřující personál na riziko vylučování viru a přenosu infekce od infikovaného jedince. 

III. 
Prognóza
U imunokompetentních jedinců příznivá, nejistá pro plod a novorozence, především v případě primární infekce těhotné ženy. Až u 25% dětí matek s primoinfekcí v prvním trimestru gravidity se zjišťují následky kongenitální infekce včetně mentální retardace a poruch sluchu. Infikované děti mohou vylučovat virus ve slinách a v moči i více let. U jedinců s imunodeficiencí je prognóza nepříznivá s tendencí k diseminované infekci. 
Prevence
Dodržování standardních hygienických zásad, adekvátní vyšetření dárců krve a orgánů k transplantaci - vyloučit z dárcovství infikované dárce především u vnímavých /neimunních/ příjemců. Těhotné ženě s primární infekcí CMV se doporučuje přerušení gravidity. V současné době není indikován rutinní prenatální screening. Otázka vakcinace není vyřešena, probíhají klinické studie.
Posudkové hledisko
Pracovní schopnost u imunokompetentních jedinců se posuzuje dle aktuálního stavu nemocného podobně jako při orgánovém postižení jiné etiologie. Při imunodeficienci či imunosupresivní terapii lze považovat infekci CMV za příčinu dlouhodobě nepříznivého stavu. V konkretních případech se postupuje dle přílohy č. 2 k vyhlášce č. 284/1995 Sb. ve znění vyhlášky č. 40/2000 Sb., kapitola I. Infekční nemoci a parazitární nemoci. Výsledky virologického vyšetření samy o sobě neovlivní posudkové hledisko. 
Další opatření
Zvláštní izolační opatření je třeba uplatňovat jen u jedinců s imunodeficiencí. Ženám ve fertilním věku se doporučuje úzkostlivá osobní hygiena při kontaktu s infikovanou osobou, zejména s dětmi do 2 let. Omezení životosprávy odpovídá standardním opatřením uplatňovaným při orgánovém postižení jiné etiologie, např. jako po akutní virové hepatitidě. O případné dispenzarizaci infikovaných jedinců rozhodnout po konzultaci infektologa. Onemocnění nepodléhá hlášení s vyjímkou nozokomiální a profesionální nákazy.

Literatura:
Britt, W.J.: Betaherpesviruses: Cytomegalovirus, Human Herpesviruses 6 and 7 in Collier, L. et all.: Topley & Wilson’s Microbiology and Microbial Infections. Arnold, 1998, vol. 1, p. 339-350.
Crumpacker, C.S.: Cytomegalovirus in Mandell, G.L., Bennett, J.E., Dolin, R.: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone, 2000, vol. 2, p. 1586-1599.
Plotkin, S.A.: Vaccination against cytomegalovirus. Arch. Virol. Suppl. 2001 (17):121-34. 
Deorari, AK. et all.: Incidence, clinical spectrum, and outcome of intrauterine infections in neonates. J. Trop. Pediatr. 2000; 46 (3):155-9.